Recuerde verificar cada uno de los datos suministrados en este formulario, la información será verificada y auditada por el Grupo de Contratación de la Oficina Jurídica y Control Disciplinario.


Datos Personales

Seleccione el tipo de Documento.
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Seleccione la nacionalidad.
Seleccione el tipo de Ocupación.
Seleccione el tipo de Vivienda.


Información Profesional y Laboral

Seleccione el nivel de Educación.


Información Financiera

Seleccione el tipo.


Contrato Vigente o Contrato Anterior

En caso de no aplicar a esta información, favor no diligenciar.
Seleccione el tipo.


Origen de Fondos y Bienes

Obrando en propio nombre y/o de la persona jurídica que represento, de manera voluntario y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente: Declaración de origen de fondos al HOSPITAL UNIVERSITARIO JULIO MENDEZ BARRENECHE E.S.E., con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado al respecto en las normas internas y externas que regulan lo concerniente al Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, para establecer cualquier tipo de vínculo o relación comercial con HOSPITAL UNIVERSITARIO JULIO MENDEZ BARRENECHE E.S.E.:

Declaro expresamente que: 1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es licita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano. 2. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente. 3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas. 4. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detallo ocupación, oficio, actividad o negocio):


Afiliación a Seguridad Social

En caso de no aplicar a esta información, favor no diligenciar.
Seleccione la EPS.
Seleccione el Fondo de Pensiones.
Seleccione la ARL.



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